Cuando una mutualidad de empleadores, el Instituto de Seguridad Laboral o una entidad con administración delegada califica como común una enfermedad o accidente que el trabajador considera vinculado con su trabajo, esa decisión puede reclamarse ante la Superintendencia de Seguridad Social.
La controversia no consiste simplemente en discutir el pago de una licencia médica. Debe determinarse si la contingencia queda cubierta por el Seguro Social de la Ley N.º 16.744 y qué organismo debe otorgar las prestaciones médicas y económicas correspondientes.
¿Qué se entiende por accidente del trabajo y enfermedad profesional?
La calificación de origen determina si una lesión o patología es laboral o común. Conforme al artículo 5 de la Ley N.º 16.744, es accidente del trabajo toda lesión sufrida a causa o con ocasión del trabajo que produzca incapacidad o muerte. El artículo 7 del mismo cuerpo legal define la enfermedad profesional como aquella causada directamente por el trabajo y que produzca incapacidad o muerte.
No basta con que una lesión ocurra durante la relación laboral o que una enfermedad aparezca mientras el contrato está vigente. Debe existir el vínculo causal exigido por la ley. En una enfermedad profesional son relevantes las funciones desarrolladas, la exposición a factores de riesgo, las condiciones del puesto y los antecedentes clínicos.
El procedimiento se inicia mediante la Denuncia Individual de Accidente del Trabajo (DIAT) o la Denuncia Individual de Enfermedad Profesional (DIEP). El artículo 76 de la Ley N.º 16.744 obliga al empleador a denunciar estas contingencias. Si no lo hace, la denuncia también la puede efectuar el trabajador, sus derecho-habientes, el Comité Paritario de Higiene y Seguridad o el médico tratante.
¿Cómo se realiza la calificación y qué es la RECA?
El organismo administrador debe investigar los antecedentes y determinar si la contingencia es laboral o común. En accidentes, las instrucciones vigentes de la Superintendencia de Seguridad Social establecen que la calificación debe efectuarse, como regla, dentro de 15 días corridos desde la recepción de la primera DIAT. En enfermedades presuntamente profesionales, el proceso debe concluir dentro de 30 días corridos desde la presentación de la DIEP.
En los accidentes deben analizarse las circunstancias del hecho, los medios de prueba disponibles y la compatibilidad entre el mecanismo lesional y el diagnóstico. En las enfermedades profesionales pueden requerir evaluaciones clínicas, antecedentes ocupacionales y estudios del puesto de trabajo que permitan establecer si existe una relación directa entre las funciones o condiciones laborales y la patología denunciada.
El resultado se formaliza mediante una Resolución de Calificación del origen de los accidentes y enfermedades, o RECA. Si la contingencia se califica como común, el trabajador debe solicitar y conservar copia de esa resolución, porque contiene la decisión que será objeto de reclamación.
La notificación es especialmente relevante para el cómputo del plazo. Conforme al artículo 77 de la Ley N.º 16.744, el plazo para reclamar contra las demás resoluciones de los organismos administradores se cuenta desde la notificación de la respectiva resolución.
¿Cómo reclamar una calificación de origen común?
Si el trabajador considera que la RECA desconoce la relación entre su afección y el trabajo, puede reclamar directamente ante la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO). El artículo 77 de la Ley N.º 16.744 contempla un plazo de 90 días hábiles desde la notificación.
Este plazo debe distinguirse de la prescripción de las acciones para reclamar prestaciones. El artículo 79 de la Ley N.º 16.744 establece, como regla general, cinco años desde la fecha del accidente o desde el diagnóstico de la enfermedad profesional. Para impugnar oportunamente una RECA, la recomendación preventiva es actuar dentro de los 90 días hábiles previstos en el artículo 77.
La reclamación debe explicar por qué la calificación es incorrecta y acompañar antecedentes capaces de acreditar la relación con el trabajo. La argumentación debe responder concretamente a los fundamentos utilizados en la RECA. Dependiendo del caso, conviene aportar:
- Copia de la RECA reclamada y antecedentes clínicos relevantes;
- Contrato, anexos, descripción de funciones y antecedentes del puesto de trabajo;
- Exámenes, informes médicos y antecedentes de exposición a factores físicos, químicos, biológicos, ergonómicos o psicosociales;
- Fotografías, comunicaciones, registros del accidente y declaraciones de testigos.
Una reclamación fundada debe identificar qué hechos o antecedentes no fueron considerados correctamente y explicar cómo éstos permiten sostener el origen laboral de la contingencia, evitando limitarse a reiterar el relato ya entregado al organismo administrador. La prueba debe vincularse con la causal concreta que se pretende controvertir.
¿Qué ocurre con la licencia mientras se discute el origen?
Cuando una licencia o reposo es rechazado precisamente porque existe discusión sobre si la afección es común o profesional, cobra aplicación el artículo 77 bis de la Ley N.º 16.744. Esta norma dispone que el trabajador debe concurrir al organismo del otro régimen previsional, que debe cursar la licencia o reposo y otorgar las prestaciones correspondientes, sin perjuicio de los reembolsos posteriores entre las instituciones.
Además, el artículo 77 bis de la Ley N.º 16.744 permite reclamar directamente ante la Superintendencia de Seguridad Social para que determine el carácter de la afección. Esta vía busca evitar que el trabajador quede sin cobertura únicamente porque existe una discrepancia entre el sistema de salud común y el Seguro de la Ley N.º 16.744.
No todo rechazo de una licencia activa este mecanismo. Debe tratarse específicamente de un rechazo fundado en la controversia sobre el origen común o laboral de la afección. Por ello, resulta indispensable revisar el fundamento de la resolución y distinguir esta hipótesis de otros rechazos relacionados con la justificación o duración del reposo.
¿Qué cambia si finalmente se reconoce el origen laboral?
Si la reclamación es acogida y la contingencia se reconoce como laboral, las consecuencias son concretas. El artículo 29 de la Ley N.º 16.744 reconoce prestaciones médicas gratuitas hasta la curación completa o mientras subsistan síntomas de las secuelas, incluyendo atención médica, medicamentos, hospitalización, prótesis, rehabilitación física, reeducación profesional y los traslados necesarios.
Cuando existe incapacidad temporal, el artículo 30 de la Ley N.º 16.744 reconoce además el derecho al subsidio correspondiente. Esto significa que la discusión sobre el origen no es meramente declarativa: determina qué régimen debe asumir el tratamiento y las prestaciones económicas derivadas de la incapacidad laboral.
Si las prestaciones fueron otorgadas inicialmente por el sistema común y la Superintendencia de Seguridad Social determina posteriormente que la afección era profesional, el artículo 77 bis de la Ley N.º 16.744 contempla los reembolsos entre instituciones y la devolución al trabajador de la parte que hubiese solventado, con los reajustes e intereses que correspondan. Por ello, reclamar oportunamente puede tener efectos asistenciales y económicos concretos.
Conclusión
Cuando una enfermedad o accidente es calificado como común pese a existir antecedentes que lo vinculan con el trabajo, la RECA puede reclamarse ante la Superintendencia de Seguridad Social. La estrategia debe centrarse en acreditar la relación causal, actuar dentro del plazo del artículo 77 de la Ley N.º 16.744 y acompañar antecedentes clínicos y laborales suficientes. Una calificación correcta permite acceder a la cobertura médica y económica aplicable.
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